La relazione madre - bambino prematuro

Il rapporto madre - prematuro in ospedale
La relazione madre - bambino prematuro a casa
L'interazione madre - bambino prematuro durante l'allattamento
Gli effetti della relazione madre - bambino prematuro
Conclusioni

Il testo che segue è un estratto dalla tesi di laurea "Idee Materne sulla Prematurità" messoci cortesemente a disposizione dalla Dott.ssa Chiara Benedettini.

La nascita prematura, in un certo senso, è paragonabile ad un "esperimento in natura", nell'ambito degli studi sulla relazione madre - bambino, poiché comporta delle condizioni che non sarebbero eticamente manipolabili (come, ad esempio, la separazione prolungata tra madre e neonato). Quest'argomento è stato ampiamente studiato, con metodi e da prospettive diverse. Qui cercheremo di sintetizzare quelle che sono le conoscenze più comunemente condivise riguardo allo stile interattivo madre/figlio pretermine, al suo sviluppo nel tempo e alle sue cause.

Il rapporto madre - prematuro in ospedale

I primi rapporti tra la madre e il piccolo prematuro avvengono nel reparto di terapia intensiva neonatale, che, come abbiamo visto, è un ambiente particolare, che presenta delle caratteristiche che possono "intimidire" i genitori dei bambini ed influenzare negativamente i loro incontri con il figlio. Molti autori hanno raccolto testimonianze di madri che descrivevano il loro primo incontro con il bambino in terapia intensiva con toni drammatici (Negri R., 1994; MacFayden A., 1995; Ferrari e altri, 1995; Montanari e altri, 1999).
La prima visita al neonato è ricordata spesso come un evento atteso e desiderato, ma al tempo stesso temuto, difficile, denso d'emozione. Spesso le madri restano impressionate dalla fragilità e dalla piccolezza del prematuro, tanto da provare difficoltà e resistenza a toccare il bambino attraverso gli oblò dell'incubatrice e da scoppiare in lacrime.
Con il passare dei giorni e, in genere, con il miglioramento, pur non sempre graduale, dello stato di salute del piccolo, l'accettazione e la comprensione della situazione vengono sempre più delineandosi.
Le ricerche che hanno indagato i rapporti madre - bambino durante il periodo di ricovero, comunque, si sono occupate soprattutto di analizzare gli schemi di visita dei genitori, specialmente le madri, e i fattori che le influenzano. I risultati ottenuti in questi studi sono piuttosto discordanti e variano in funzione delle politiche adottate negli ospedali in cui sono state condotte.
Zeskind e Iacino (1984), hanno rilevato che le madri alle quali, un membro del personale NICU fissava un appuntamento per visitare insieme il bambino effettuavano in seguito più visite spontanee al figlio, rispetto alle madri cui non era stata offerta quest'opportunità.
Rosenfield (1980), invece, ha osservato che le madri dei bambini prematuri inseriti nei programmi di "arricchimento sensoriale" visitavano più spesso i loro bambini, rispetto alle altre. Secondo l'autore, ciò era dovuto al fatto che i neonati trattati erano più svegli e responsivi e questo rendeva gli incontri più gratificanti e piacevoli per le madri.
Minde e altri (1980) hanno condotto una serie di studi approfonditi, nei quali sono stati video-registrati i comportamenti di genitori e bambini durante le visite in ospedale. Gli autori hanno riportato che le madri diventavano sempre più coinvolte con i loro bambini ad ogni visita successiva, tuttavia alcune madri risultavano notevolmente più coinvolte delle altre. La quantità d'interazioni con il figlio che una madre mostrava durante le sue visite era in relazione con la frequenza con cui le effettuava: in altre parole, le madri che si dimostravano poco attive con i loro bambini, li visitavano con scarsa frequenza. Dalle interviste psichiatriche che gli autori avevano condotto con i soggetti osservati, emergeva che la variabile in grado di distinguere più chiaramente le madri ad "alto" o "basso" coinvolgimento, era la forza delle relazioni che una donna raccontava di avere con la propria madre e con il proprio compagno.
Da queste ricerche, emerse anche che i neonati toccati maggiormente dalla madre tenevano di più gli occhi aperti, e che quelli che si muovevano di più avevano madri più pronte al sorriso.
Recentemente molti reparti TIN, hanno introdotto la pratica della "marsupio-terapia", che consente alla madre e al neonato prematuro di avere, per alcune ore al giorno, un contatto veramente intimo e stretto, che non sarebbe possibile in altri momenti.
Tale intervento consiste nel porre il neonato nudo, in posizione verticale, a contatto pelle-pelle con il seno materno, all'interno di un marsupio fatto con gli indumenti della madre. In questo modo, madre e figlio possono sperimentare la ricchezza di un contatto veramente stretto, mentre il clima caldo-umido che si viene a creare protegge il piccolo dallo stress da freddo. Gli studi che hanno valutato gli effetti della marsupio-terapia (Whitelaw, 1990; Rea L. e Mamone P., 1998), hanno riscontrato che questo metodo apporta notevoli benefici sia alla madre (che diventerebbe più sicura e rilassata nelle interazioni con il figlio), sia al neonato (il trattamento promuove la disposizione alla suzione, riduce il pianto e l'eccitabilità, ecc.). In particolare, il confronto tra le coppie che hanno sperimentato la marsupio-terapia e le coppie che non la hanno provata, dimostra che le "coppie marsupio" sono caratterizzate da scambi comunicativi reciproci e più sincronici e presentano, in generale, un profilo interattivo molto più simile a quello delle coppie madre - bambino a termine.
La maggior parte delle ricerche, in ogni modo, si sono occupate di descrivere le interazioni madre - bambino prematuro nel periodo successivo alle dimissioni.

La relazione madre - bambino prematuro a casa

In condizioni normali la comunicazione madre - bambino mostra sin dall'inizio una tipica struttura "conversazionale", si basa, cioè, sull'alternanza dei turni. Madre e bambino imparano presto a coordinare i loro comportamenti, a sincronizzarli: ciascun partner riconosce e si adatta ai ritmi dell'altro. I bambini, anche di pochi mesi, sembrano sensibili alla presenza/assenza d'interazioni appropriate con gli adulti. In uno studio (Murray e Trevarthen, 1985), bambini di 2/4 mesi sono stati osservati mentre interagivano con la madre. I bambini, in un primo tempo, avevano la possibilità di vedere le immagini in tempo reale, delle loro interazioni con la madre, per mezzo di un televisore a circuito chiuso. I piccoli reagivano con interesse e piacere di fronte a queste immagini. In un secondo tempo, era mostrato ai bambini un videotape con le immagini registrate delle loro precedenti interazioni con la madre: questa volta i piccoli mostravano segni evidenti di distress. Secondo gli autori della ricerca, le reazioni negative dei bambini erano dovute alla mancanza di sincronia che sperimentavano.
Molti studi osservativi hanno messo a confronto le interazioni comunicative delle diadi madre - bambino a termine con quelle delle diadi madre - bambino prematuro, riscontrando differenze significative. Le coppie madre - bambino prematuro risulterebbero, in generale, meno abili a coordinare i loro scambi comunicativi, meno sincronizzate, caratterizzate da una maggiore passività del bambino, rispetto alle coppie madre - bambino a termine. Gli studi su quest'argomento, comunque, sono piuttosto numerosi e, purtroppo, non sempre concordanti.
Nei primi mesi le madri dei bambini prematuri sembrano meno attivamente coinvolte con i loro neonati: mostrano meno contatti face to face, meno contatti fisici e sorridono poco ai loro figli rispetto alle madri di neonati a termine (Di Vitto e Goldberg, 1979; Leifer e altri, 1972; Klaus, 1970). Da parte loro anche i bambini pretermine appaiono meno attenti, meno svegli, meno responsivi dei bambini a termine.
Quando i bambini nati pretermine raggiungono i 3/4 mesi d'età, tuttavia, le loro madri sembrano invertire tendenza e diventano particolarmente stimolanti, come se aumentassero gli sforzi per ottenere risposte dai loro figli.
Secondo molte ricerche, le madri dei prematuri sarebbero più attive e stimolanti delle madri di bambini a termine, almeno durante tutto il primo anno di vita del piccolo. Quest'alto livello d'attività materna ha ricevuto due distinte interpretazioni in letteratura.
Alcuni autori considerano gli elevati livelli d'attività materna come una compensazione, un adattamento alle caratteristiche e ai bisogni speciali del prematuro: la madre tenterebbe di colmare la mancanza d'iniziativa del bambino fornendogli più stimoli (Goldberg e Di Vitto, 1979).
Altri studiosi, invece, definiscono il comportamento interattivo persistente della madre del prematuro come intrusivo, inadeguato e insensibile.
In particolare Field (1977) ha confrontato le interazioni di un campione di madri con i loro rispettivi figli, a termine e pretermine, all'età di tre mesi, in situazione di gioco libero. Tra madre e bambino a termine erano rilevate interazioni per il 70% del tempo osservato, se la madre era indotta dallo sperimentatore ad aumentare i suoi comportamenti stimolanti, paradossalmente il bambino diminuiva la sua attenzione e distoglieva lo sguardo dalla madre. All'interno delle coppie madre - bambino pretermine, la madre normalmente stimolava il figlio per il 90% del tempo osservato, mentre il piccolo guardava verso la mamma solo per il 50% del tempo. Se la madre, dietro richiesta, aumentava ancora le sue stimolazioni, il bambino diminuiva ulteriormente i suoi sguardi. L'autrice aveva notato, comunque, che se le madri erano istruite ad essere meno attive (ad esempio, imitando semplicemente il comportamento del figlio) i bambini diventavano più attenti e più partecipi alla comunicazione. In particolare i bambini prematuri mostravano comportamenti e reazioni simili a quelli di bambini a termine di stessa età gestazionale.
Crnc e altri hanno esteso le conclusioni della Field sulle differenze d'interazione tra diadi madre - prematuro e diadi madre - bambino a termine, conducendo osservazioni a 4, 8, 12 mesi d'età dei bambini in situazioni di gioco semi strutturate. Per tutto il primo anno di vita le madri dei prematuri apparivano più stimolanti e direttive, rispetto alle altre madri, mentre i loro figli emettevano meno segnali sociali (ad esempio, sorrisi, vocalizzazioni, sguardi) rispetto ai nati a termine. Questo schema interattivo, caratterizzato da alta attività materna/scarsa responsività del bambino, sembrava, inoltre, poco soddisfacente per i due patner, poiché la qualità e il tono delle loro interazioni appariva meno positivo, rispetto a quello delle diadi con il bambino a termine.
Da quanto detto sin ora si evince che la madre del pretermine è poco propensa a "lasciare il turno", a adeguarsi ai ritmi del figlio, come sarebbe, invece, opportuno. Crnc parla di un'asincronia all'interno della relazione tra madre e bambino prematuro, poiché l'attività di un membro della diade (la madre) è di gran lunga predominante, ostacolando la possibilità di un'interazione reciproca e togliendo ogni spazio all'altro membro della diade. Ci sarebbe un bilancio di questo tipo all'interno della relazione: più un patner è attivo, più l'altro è passivo.
Il bambino sembra cercare di sottrarsi alle sovrastimolazioni materne e ad una situazione in cui non riesce a "prendere il controllo", con risposte d'esitamento (ad esempio, distogliere lo sguardo). Queste reazioni possono non essere comprese dal genitore, che aumenterà ancora di più i propri sforzi per ottenere risposte dal bambino. S'innesca così un circolo vizioso in cui il genitore si fa sempre più attivo e stimolante e il bambino sempre più passivo ed evitante.
Secondo Dell'Antonio e Paludetto (1987), una simile situazione può provocare nella madre sentimenti d'impotenza e di rassegnazione e la sensazione di avere un bambino diverso dagli altri, bisognoso d'aiuto, debole, e soprattutto "così perché prematuro".
Quest'atteggiamento svalutativo rischia di permanere nel tempo, portando il genitore a adottare e a mantenere nel tempo forme d'iperattività e d'iperprotezione verso il figlio. Condotte simili sono state riscontrate anche nei genitori di bambini malati (Greene e Solnit, 1964; Kearsley, 1979).
Come accennato prima, non tutti gli studi concordano nel rilevare le caratteristiche dello stile interattivo tipico delle diadi madre - bambino prematuro.
Ad esempio, Brachfield (1980), crede che le differenze comportamentali tra le coppie madre - bambino a termine e le coppie madre - bambino prematuro, tendono a scomparire del tutto verso i 12 mesi d'età del bambino, al contrario Crnc riporta che alla stessa età alcune differenze si farebbero più evidenti (i bambini prematuri vocalizzerebbero notevolmente meno degli altri e le loro madri sarebbero meno abili nello stimolarli).
Ancora, secondo Crawford (1982), a 6 mesi d'età corretta, i prematuri focalizzerebbero la loro attenzione sugli oggetti e sull'ambiente circostante, anziché sulla madre, diversamente Watt (1985) riferisce che alla stessa età i prematuri si concentrerebbero sul dialogo face to face con il genitore.
Queste discordanze tra le ricerche potrebbero essere imputabili a diversità nelle metodologie adottate (definizione della situazione d'osservazione, scelta dei campioni, correzione dell'età per i bambini ecc.).
Comunque, se la maggior parte dei lavori, nonostante una certa contraddittorietà, tendono a definire le coppie madre - bambino prematuro come poco coordinate e caratterizzate da passività /scarsa ricettività da parte del piccolo e iperattività (non seguita da risposta) alcuni studi si sono, invece, notevolmente discostati da questo tipo di conclusioni.
In una ricerca del 1990, Mann e Plunkett hanno formulato che le madri dei neonati pretermine non siano per nulla "incompetenti" nell'interagire con i loro figli, ma che ricorrano semplicemente a strategie diverse per raggiungere gli stessi obiettivi delle altre madri. Gli autori hanno notato che le madri di prematuri di peso molto basso da loro esaminate, ricevevano più sguardi dai loro figli quando li stringevano ed effettivamente esse mostravano spesso questo comportamento. In questo modo le madri dei pretermine ottenevano lo stesso numero di sguardi da parte dei loro piccoli, delle madri del campione di controllo.
Da questi ultimi dati possiamo solo intuire che le madri dei neonati prematuri abbiano delle idee diverse rispetto alle altre, su ciò che è un comportamento adeguato o efficace nei riguardi del figlio.

L'interazione madre - bambino prematuro durante l'allattamento

L'allattamento, al seno o al biberon, costituisce una delle modalità essenziali dell'interazione madre - bambino. La semplice osservazione diretta delle posture e dei comportamenti di madre e figlio durante l'alimentazione permette di definire la qualità della loro interazione.
Le difficoltà d'interazione tra madre e figlio prematuro sono state evidenziate anche durante l'allattamento.
Una poppata sicura ed efficiente richiede da parte del bambino la coordinazione della funzione respiratoria con la suzione e la deglutizione. Ciò implica l'interazione funzionale delle labbra, della mandibola, della mascella, della lingua, della faringe, della laringe, e dell'esofago.
Suggere il latte, quindi, è molto più faticoso e complesso per il neonato pretermine che per il nato a termine. Perché l'allattamento vada a buon fine, inoltre, sia la madre sia il neonato devono imparare a adattarsi ai ritmi ed ai segnali dell'altro. Ad esempio la madre deve, in qualche modo, capire che i ritmi di suzione del bambino non sono determinati dalle sue sollecitazioni: il neonato che interrompe la suzione, infatti, la riprende solo quando la madre ha smesso di stimolarlo.
Giovannelli G. e coll. (1993), hanno osservato che, fin dal periodo del ricovero ospedaliero, le madri dei pretermine, pur dedicando al periodo del pasto un tempo significativamente più lungo rispetto alle infermiere, tendono ad alimentare il bambino in maniera continua, senza fornirgli ritmi di suzione e pausa definiti. Di conseguenza il bambino si stanca e si assopisce senza essere nutrito sufficientemente, né apprendere dall'esterno quell'organizzazione ritmica che non ha ancora sviluppato.
Field T. (1977), ha osservato 20 coppie madre - bambino prematuro e 20 coppie madre - bambino a termine, a 3 mesi d'età del neonato (età corretta per i prematuri), durante l'allattamento. I dati hanno evidenziato che le madri dei pretermine stimolavano i loro figli in modo significativamente maggiore rispetto alle altre, concentrando gli stimoli nei momenti in cui il bambino succhiava, disturbandolo.
Goldberg S. e Di Vitto B. (1983), hanno esteso i risultati della Field, confrontando le interazioni, durante il periodo dell'allattamento, di diadi madre - bambino prematuro e madre - bambino a termine in vari momenti: in ospedale, dieci giorni dopo le dimissioni, a 3 e a 4 mesi d'età del bambino. Le autrici riscontrarono che sia le madri dei bambini a termine, sia le madri dei prematuri, "imparavano", con il tempo, a ridurre le stimolazioni rivolte al bambino, confinandole nei momenti in cui il piccolo non aveva il capezzolo in bocca. Questo, però, avveniva in modo più lento per le madri dei prematuri. Possiamo concludere, in accordo con Kestemberg E. (1981), che le madri dei prematuri durante l'allattamento, focalizzano, almeno all'inizio, la loro attenzione sulla preoccupazione che il piccolo recuperi peso, sollecitandolo e stimolandolo troppo. Questo va a discapito degli aspetti comunicativi e d'adattamento reciproco, che, in condizioni normali, caratterizzano il momento dell'alimentazione.

Gli effetti della relazione madre - bambino prematuro

È stato ampiamente dimostrato che i nati prematuri si sviluppano, in molti domini del funzionamento psicologico, meno adeguatamente dei bambini nati a termine (Unger e Sigman; 1983). Tuttavia, all'interno della popolazione dei nati prematuri, vi è anche molta variabilità per quanto riguarda i rendimenti nelle varie prove di sviluppo psicomotorio e gli esiti di sviluppo, e tali diversità sembrano aumentare, anziché appianarsi, con l'andare del tempo.
Alcuni bambini, infatti, riportano ritardi in vari settori dello sviluppo, che vanno dai più leggeri ai più gravi e che persistono nel tempo, mentre altri sembrano non riportare conseguenze a lungo termine imputabili alla nascita prematura.
Sono state condotte molte ricerche allo scopo di comprendere i possibili motivi di tale divario (Beckwith, Cohen, 1987; Goldberg S. e coll., 1991; McGee, 1983; Field T., 1977) dalle quali è emerso che per comprendere o predire lo sviluppo dei bambini prematuri è essenziale osservare l'interazione del bambino con il genitore. In tali studi, infatti, sono state trovate interessanti correlazioni tra le prestazioni del bambino in vari campi e il tipo d'interazione che mostrava con l'adulto allevante. In particolare, la bontà dell'interazione adulto/bambino è stata messa in relazione con la riuscita del piccolo in prove che richiedono una certa elaborazione mentale e con la capacità di comprensione/espressione linguistica a due anni.
Siegel L. (1982), ad esempio, lavorando con campioni di prematuri di basso peso, ha notato una correlazione positiva tra la capacità della madre di fornire al figlio nel secondo semestre di vita, giocattoli adeguati a stimolare le sue capacità crescenti, e le prestazioni del bambino nelle prove dello Stanford-Binet alla fine del primo anno d'età corretta.
Rocissano L. e Yatchmink Y. (1983) hanno condotto un'interessante ricerca con l'intento di indagare quali aspetti in particolare dell'interazione madre - bambino prematuro sono in grado di ostacolare o promuovere lo sviluppo linguistico del piccolo.
Le autrici hanno osservato 20 diadi madre - bambino prematuro a 24 mesi d'età corretta del piccolo, in situazioni di gioco libero. I bambini del campione erano omogenei per estrazione sociale caratteristiche alla nascita (senza complicazioni, di peso adeguato e in buona salute). Tuttavia differivano notevolmente tra loro in base allo sviluppo linguistico raggiunto. Alcuni bambini, infatti, mostravano un linguaggio strutturalmente piuttosto evoluto, mentre altri usavano pochissime parole e non riuscivano a verbalizzare oggetti e azioni cui si riferivano durante l'interazione con l'adulto.
Dai dati è emersa una correlazione significativa tra le capacità linguistiche del bambino e il tipo d'interazione che aveva con la madre. Le diadi che rientravano nel gruppo "ad alto sviluppo linguistico", mostravano durante il gioco interazioni stabili e sincroniche, mantenendo un'attenzione congiunta verso gli stessi oggetti o gli stessi aspetti dell'ambiente. In queste coppie le madri erano molto sensibili all'attenzione del figlio e la sfruttavano come fonte per la conduzione dell'interazione e per trarne i contenuti dei loro messaggi al bambino.
Le diadi "a basso sviluppo linguistico", presentavano, invece, interazioni asincrone, poiché le madri erano o estremamente direttive, cercando di imporre al figlio certe attività, oppure poco coinvolte, ignorando i segnali e gli interessi del bambino. Le autrici di questo studio si rifanno ad un approccio teorico che considera le capacità cognitive del bambino come limitate, finite. Portare avanti un'interazione sociale è un compito che grava notevolmente sulle risorse cognitive del piccolo, giacché richiede di mantenere costantemente un focus congiunto d'attenzione con il partner, negoziando i temi e gli argomenti del "dialogo" (anche pre-linguistico). Comunque, se l'adulto riesce a monitorare l'attenzione del bambino, lasciandogli dirigere l'interazione, sintonizzandosi con i suoi interessi, la relazione diviene meno gravosa, dal punto di vista cognitivo, per il piccolo.
In pratica, se la maggior parte del "peso" dell'interazione (cioè comprendere e seguire gli interessi dell'altro) è assunto dal genitore, il bambino può utilizzare le sue risorse per l'apprendimento del linguaggio e d'altre abilità. Questo tipo d'interazione risulta particolarmente vantaggiosa per i nati pretermine, più fragili, le cui risorse sono già provate per il mantenimento delle funzioni biologiche.
Da quanto esposto sin ora, emerge che lo sviluppo cognitivo e sociale del bambino prematuro è notevolmente influenzato dalla qualità della relazione con i genitori e dal tipo di stimoli da loro forniti. In altre parole, il nato pretermine è maggiormente sensibile e dipendente, rispetto al coetaneo nato a termine ,ai fattori ambientali ed in particolare al tipo d'interazione che stabilisce con l'adulto allevante.

Conclusioni

La prematurità non produce un singolo esito sia per lo sviluppo del bambino che nei suoi schemi d'interazione con il caregiver. La popolazione dei prematuri, infatti, è marcata da una pronunciata eterogeneità in entrambi i settori.
Per quanto riguarda l'interazione madre - bambino, abbiamo visto precedentemente come la difficoltà di comprendere i segnali sociali del figlio prematuro possa causare stili comportamentali diversi da parte della madre.
Non bisogna dimenticare che il genitore del nato pretermine ha a che fare con un "partner sociale" piuttosto diverso rispetto ad un bambino nato a termine, sicuramente più ambiguo, e in grado di emettere segnali e risposte deboli o disorganizzate.
Molti genitori possono reagire a queste caratteristiche del prematuro con comportamenti intrusivi ed altamente direttivi, allo scopo, probabilmente, di stimolare il figlio per fargli "recuperare il ritardo" rispetto agli altri bambini. Altri genitori, invece, frustrati dalla difficoltà di stabilire una relazione con il pretermine, possono ritirarsi emotivamente dal rapporto, risultando così poco coinvolti e scarsamente responsivi, anche quando il piccolo sarebbe disponibile all'interazione.
Naturalmente, vi sono anche genitori che riescono nel difficile compito di "sintonizzarsi" con il figlio prematuro, stabilendo con lui una relazione ottimale e proficua per il suo sviluppo cognitivo e linguistico (come le madri del gruppo "ad alto sviluppo linguistico" nella ricerca di Rocissano e Yatchmink).
Alla luce di queste considerazioni, possiamo ipotizzare che le idee e le percezioni che il caregiver ha nei confronti del prematuro, rappresentino un probabile fattore di mediazione nel determinare il tipo di relazione che stabilirà con il bambino.