I gemelli e la prematurità

Introduzione alla prematurità
I gemelli
I gemelli in TIN (Terapia Intensiva Neonatale)
Crescere i gemelli
La relazione genitori - gemelli
L'attaccamento nei gemelli

Il testo che segue è un estratto dalla tesi di laurea "Idee Materne sulla Prematurità" messoci cortesemente a disposizione dalla Dott.ssa Chiara Benedettini.

Introduzione alla prematurità

La normale durata della gravidanza è di 40 settimane, con un range di variazione di 38/42 settimane. Sono considerati neonati prematuri quelli che vengono al mondo prima della trentasettesima settimana d'età gestazionale (definizione dell'OMS). Se consideriamo che durante le ultime settimane di gestazione il feto acquista circa 700/800 grammi di peso, è chiaro che i neonati prematuri sono anche neonati "di basso peso" (vale a dire con un peso alla nascita inferiore ai 2500 grammi), tanto che in molti testi i due termini sono usati in modo interscambiabile. Le condizioni del nato pretermine variano a seconda che il suo peso sia adeguato o non adeguato all'età gestazionale (vale a dire, se il suo peso si situa al di sopra o al di sotto del decimo percentile nelle tabelle dei pesi) e che sia affetto o meno da complicazioni perinatali.
Nonostante esistano criteri oggettivi che definiscono la condizione di prematurità, gli esiti di sviluppo cui andranno incontro i bambini nati prima del termine sono estremamente variabili e dipendenti da numerosi fattori, sia di ordine biologico (grado d'immaturità del sistema nervoso, difficoltà respiratorie, ritardo di crescita ecc.), sia di ordine ambientale e relazionale (tra cui le risposte emotive dei genitori).
La letteratura riguardante i nati prematuri di basso peso, seguiti nel corso della loro vita, suppone che questi bambini siano ad aumentato rischio per una varietà di disturbi comportamentali, che includono disturbi psichiatrici minori e maggiori. Più di mezzo secolo fa i bambini prematuri erano già descritti come affetti da irrequietezza, nervosismo, affaticabilità, distraibilità e concentrazione disturbata.(Benton, 1940; Wienar, 1940). Si trattava, però, di studi non sistematici e decisamente ateorici. Nel 1964 Drillien M.C. condusse il primo studio sistematico sull'evoluzione psicologica del pretermine, giungendo alla conclusione che, nei primi anni di vita presentava un largo ventaglio di disturbi comportamentali (disturbi del sonno e dell'alimentazione, eccessiva emotività, insicurezza ecc.) mentre negli anni successivi presentava un rendimento scolastico scadente. L'autrice, inoltre, metteva in evidenza correlazioni tra fattori ambientali, come il ceto sociale di appartenenza, e l'atteggiamento della madre durante il primo anno di vita del bambino (in particolare l'ansia e l'incongruenza educativa) e i successivi problemi di sviluppo del prematuro.
Nel 1969 Bergès e I. Lezine arrivarono all'individuazione della cosiddetta "sindrome tardiva del prematuro", caratterizzata da perturbazioni delle funzioni prattognosiche e dell'immagine corporea, da instabilità attentiva, scarso controllo emotivo, a volte anche auto-aggressività. In particolare, le autrici mettevano in evidenza nel prematuro, verso il terzo/quarto anno di età, una rigidità degli schemi mentali che gli impediva di acquisire un'immagine adeguata del proprio schema corporeo e originava difficoltà di apprendimento. La "sindrome dell'ex-prematuro", comunque, non va vista come un'"entità nosografica", ma semplicemente come un'insieme di disturbi che si presentano con una certa frequenza tra i prematuri, fra i quali, per altro, esistono delle grandi differenze di sviluppo individuale.
Il limite di questi primi studi è, forse, quello di considerare la semplice "condizione di prematurità" come causa di ogni genere di disturbi e difficoltà evolutive, senza considerare che lo sviluppo del nato prematuro può essere influenzato da numerosi fattori. Il destino del prematuro dal punto di vista psicologico, non è tutto deciso dall'inizio, ma è in funzione dell'ambiente socio-affettivo in cui il pretermine si trova a vivere: la prematurità, infatti, può rappresentare o no un fattore di disorganizzazione del funzionamento mentale, secondo come l'ambiente reagisce ad essa e riesce a adattarvisi.
Studi più recenti hanno esaminato la relazione esistente tra la qualità delle interazioni precoci madre/bambino prematuro e lo sviluppo successivo del bambino. I dati derivanti da queste ricerche hanno permesso di comprendere meglio le caratteristiche dello sviluppo del pretermine e le dinamiche di comparsa dei suoi "disturbi tardivi".
In generale possiamo affermare che lo stato di prematurità influenza il bambino e la sua crescita in due modi: a) in modo diretto b) in modo indiretto.
a) Il nato pretermine è meno in grado, rispetto al nato a termine, di entrare in contatto con la realtà esterna e di adeguarsi ad essa. Inoltre i neonati prematuri di peso molto basso, nonostante i notevoli progressi raggiunti ultimamente nel campo dell'assistenza neonatale, continuano ad essere interessati da disturbi cerebrali con maggiore frequenza rispetto ai nati a termine.
b) La qualità della vita successiva del nato prematuro è influenzata anche dalle particolari risposte che ogni singola figura d'accadimento ha di fronte alla nascita pretermine, dal tipo di relazione che si verrà ad instaurare tra il bambino, e il caregiver e dalla capacità di quest'ultimo di fornirgli gli stimoli più adeguati alla sua crescita. I genitori, in effetti, possono trovare non poche difficoltà ad occuparsi e ad entrare in sintonia con il figlio prematuro, così diverso, sotto tanti aspetti, dai bambini nati a termine. Lester (1985) ha sottolineato nelle sue ricerche, che le interazioni madre-bambino sono regolate da ritmi che si basano sull'organizzazione temporale caratteristica dei sistemi biologici e di comportamenti quali i cicli sonno/veglia, la suzione, l'attività cardiaca e respiratoria, ecc.. Secondo l'autore, madre e bambino raggiungerebbero una "comunicazione" coordinata e sincronica, imparando a riconoscere la struttura ritmica e temporale delle condotte dell'altro. Poiché i bambini nati prematuri hanno problemi di autoregolazione interna e mostrano spesso comportamenti disorganizzati, le madri possono trovare più difficoltà ad entrare in sintonia con loro.
Anche Minde (1985) ha sottolineato che l'assenza di un'organizzazione comportamentale periodica nel prematuro, rende problematico al genitore adattare il proprio comportamento al neonato, in quanto l'adulto non troverebbe nel comportamento del bambino sequenze temporali organizzate nelle quali inserirsi.
Tuttavia, è stato anche dimostrato che le madri di bambini prematuri continuano a comportarsi in modo diverso dalle altre quando il comportamento del piccolo sembra tornare nella norma (Goldberg, 1979; Greene e altri, 1983).
Quest'ultima considerazione porta a pensare che un aspetto importante dell'approccio che i genitori hanno nei confronti del figlio prematuro sia basato, in parte, su concetti stereotipi/pregiudizi che gravano sulla categoria dei bambini prematuri.
Stern M. e Karraker H.K. (1984), hanno evidenziato che i bambini prematuri sono generalmente visti come meno sviluppati fisicamente, meno competenti, dal punto di vista cognitivo, meno attivi, meno socievoli, e meno piacevoli, rispetto ai bambini a termine. Questo vale non solo per soggetti senza una personale esperienza con i bambini prematuri, ma anche per le madri di bambini pretermine (molti sono gli studi condotti sul cosiddetto "stereotipo della prematurità"). Occorre, comunque, sottolineare che i soggetti considerati in queste ricerche variano molto nella misura in cui hanno uno stereotipo riguardo ai prematuri, e che i contenuti di tale stereotipo non sono stati indagati in modo sistematico.

I gemelli

Tra i neonati che nascono prematuri, una percentuale significativa è rappresentata da gemelli. Questi bambini tendono a nascere circa quattro settimane prima rispetto ai bambini singoli, riportando un peso medio di 2400 gr (contro una media di 3500 gr. per gli altri).
Le gravidanze multiple, inoltre, possono riportare complicazioni quali tossemie o distacco della placenta, che espongono i feti al rischio di danni congeniti (ad esempio, paralisi cerebrale, difetti cardiaci).
La mortalità perinatale per i gemelli è di 4,5 volte più alta che nei neonati singoli: nei 3/4 dei casi la prematurità di questi bambini è collegata alla causa del decesso.
I rischi sono maggiori per i gemelli monozigoti, rispetto ai gemelli dizigoti. I feti monozigoti hanno, infatti, il sistema circolatorio in comune e, quindi, sono esposti alla "sindrome di trasfusione fetale", in cui un gemello "cede" sangue all'altro, divenendo anemico e malnutrito.

I gemelli in TIN (Terapia Intensiva Neonatale)

Dal momento che le gravidanze multiple sono a rischio per un parto prematuro, un numero notevole di gemelli inizia la propria esistenza in un reparto di terapia intensiva neonatale. I genitori di questi bambini possono trovarsi ad affrontare situazioni difficili e particolari.
In alcuni casi uno o più gemelli possono morire, in utero o alla nascita. In queste occasioni i genitori elaborano il lutto in modo diverso rispetto quando viene perduto un bambino singolo: essi hanno minori opportunità di lasciarsi andare al dolore, poiché devono occuparsi del bambino sopravvissuto e della sua salute.
Questo non significa che il bambino deceduto viene presto dimenticato, ma che il peso della sua perdita si fa sentire in modo più indiretto. Ad esempio, il gemello "superstite" può essere considerato un bambino "speciale", prezioso, ed essere protetto ecc.essivamente. Altre volte, i genitori possono sviluppare delle forme di "pensiero magico", come credere che parlare apertamente della morte di un gemello metta in pericolo la vita del bambino rimasto (MacFadyen A., 1995)
Un'altra situazione critica per la famiglia, si presenta quando un neonato è dimesso prima dell'altro. I genitori si ritrovano, così, "divisi" tra un bambino pronto ad instaurare una relazione più intima con la figura d'accadimento, ed un ancora in condizioni critiche, bisognoso d'assistenza.
Nel caso il gemello ancora ricoverato sia particolarmente a rischio, i genitori possono inconsapevolmente scegliere di investire, dal punto di vista emozionale, sul bambino più sano. Può verificarsi naturalmente, anche la situazione inversa: i genitori trascurano il figlio più sano, trascorrendo molte ore in ospedale. Secondo A. MacFadyen, però, il primo caso è il più comune.

Crescere i gemelli

I genitori dei gemelli sperimentano stress fisici, psicologici ed economici molto maggiori rispetto ai genitori dei bambini singoli.
Prendersi cura di due o più bambini della stessa età, richiede una gran quantità di tempo e di fatica, in particolare, l'allattamento al seno di questi neonati diviene molto difficoltoso, e i risvegli notturni dei genitori si fanno molto numerosi. La situazione si fa più complicata se in famiglia ci sono già bambini, di qualche anno maggiori rispetto ai gemelli.
Naturalmente, quando in una famiglia arrivano dei gemelli, i padri, i fratelli più grandi, i nonni, gli amici, vengono maggiormente coinvolti nella cura dei neonati. Alcune madri ricorrono anche a dei "trucchi" per risparmiare energie, come lasciare i bambini nella culla o nei playpens.
Nonostante ciò, un numero altissimo di madri di gemelli di pochi mesi dichiarava, in uno studio australiano (Hay e O'Brien, 1984), di sentirsi esausta, depressa, e di non avere più tempo per sé stessa.

La relazione genitori - gemelli

La presenza simultanea di più bambini della stessa età, può alterare la relazione genitore figlio.
In un importante studio osservativo di Lytton (1980) emergeva che i gemelli, rispetto ai bambini singoli, hanno meno scambi verbali con i loro genitori, ricevono meno comandi, spiegazioni, ed anche meno elogi e manifestazioni d'affetto. Ciò non deve essere interpretato come una mancanza d'amore, ma significa semplicemente, che i genitori hanno minor tempo da dedicare ad ognuno dei figli gemelli.
I gemelli, inoltre, hanno minori interazioni prolungate ed ininterrotte con la madre, essa, infatti, può spostare frequentemente l'attenzione tra i bambini, nel tentativo di dividere equamente il suo tempo tra i figli.
Dal canto loro, le coppie di gemelli mostrano spesso una certa coesione: agiscono e giocano insieme e sviluppano un linguaggio tutto loro, estremamente semplificato, distorto e scarsamente comprensibile per gli altri. Questa "autosufficienza" della coppia, può condurre i gemelli a ricercare meno i contatti con gli adulti.

L'attaccamento nei gemelli

Partendo dal concetto di "attaccamento monotropico" (Bolwby, 1969), Klaus e Kennel (1976) hanno suggerito che la madre può formare una relazione intima e soddisfacente con un solo bambino alla volta e che, quindi, le madri dei gemelli possono incontrare difficoltà a soddisfare le esigenze dei loro bambini.
Studi relativamente recenti, hanno smentito quest'ipotesi, permettendo di affermare che crescere più bambini della stessa età non compromette la sicurezza dell'attaccamento genitore/figlio.
Tuttavia, possiamo trovare alcune peculiarità nei processi che mediano la sicurezza dell'attaccamento nei gemelli.
Goldberg S. e colleghi (1986), hanno misurato la sicurezza dell'attaccamento alla madre, in un campione di bambini prematuri, di basso peso, composto di 17 coppie di gemelli, cinque gemelli "superstiti", e 20 bambini singoli. Le valutazioni furono effettuate per mezzo della tecnica della "Strange Situation" (Ainswhort) a nove mesi d'età dei bambini.
Dai risultati emergeva che né la nascita prematura, né la condizione di gemellarità, avevano ostacolato la formazione di un attaccamento sicuro madre/bambino, la distribuzione delle categorie d'attaccamento, infatti, era simile a quella riscontrata in studi con bambini sani, a termine e singoli. Comunque, un certo numero di gemelli rientrava in una categoria "marginalmente sicura", e le loro madri risultavano, in base alle osservazioni degli sperimentatori, poco responsive e poco sensibili. Un comportamento materno di questo tipo, di solito, conduce ad un attaccamento di tipo insicuro, tuttavia i bambini in questione sembravano non averne risentito ecc.essivamente.
Secondo S. Goldberg, la presenza di un pari della stessa età può costituire un "fattore di protezione" per la realizzazione di un attaccamento sicuro. Anche Minde e colleghi (1986, 1990), hanno studiato l'attaccamento alla madre, utilizzando coppie di gemelli prematuri di basso peso.
L'autore ha rilevato che molte madri mostravano, già poche settimane dopo la nascita, una leggera preferenza per uno dei gemelli (misurata in termini di maggiore attenzione vocale, maggiori cure).
Il gemello "preferito" era sempre quello più sano e più sveglio. Secondo Minde, la presenza di una preferenza materna tra i bambini, poteva essere considerata come indice prognostico favorevole per un attaccamento sicuro per entrambi i gemelli. All'età di un anno, infatti, tutti i gemelli delle madri "senza preferenze" risultarono attaccati in modo insicuro.
La presenza di una lieve preferenza per uno dei gemelli, può significare che la madre è sensibile alle caratteristiche individuali dei bambini, sa cogliere le loro differenze ed è incline a soddisfare i loro bisogni personali (ad esempio essere stimolato o meno). Al contrario, un trattamento apparentemente equo può riflettere un minore interesse materno.